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Nome:
Data nasc.: Sexo: Masc. Fem.
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Data prova:
Modalidade:
Equipe/Patroc.:
 
Declaro que gozo de boa saúde e isento os organizadores e patrocinadores, em meu nome e de meus herdeiros, de qualquer responsabilidade sobre algum acidente que possa sofrer antes, durante ou após o evento. Permito também o livre uso do meu nome e imagem em veiculação de peças com objetivo de divulgar e registrar o evento.